3児の親さん薬剤師のブログ

とある薬剤師です。感染症治療を考える素材をちょこっと提供。noteもあります https://note.com/twin1980

COVID-19 Management Guidelinesって何があるの?

 

なかなか治療選択が増えないCOVID-19。

 

レムデシビル以外はどうなのか?

 

note.com

 

メジャーなものとして、NIHとIDSAがあります。 

 

 

NIHを少し復習。

抗ウイルス薬の選択肢が増えて欲しいですが、

開発は簡単でなく、ACTT2のような、抗ウイルス薬 + 抗免疫薬など組み合わせたが進むと思われます。血漿も期待できますが、大量に作成できない欠点が辛いです。

 

Antivirals

 

  • On the basis of preliminary clinical trial data, the COVID-19 Treatment Guidelines Panel (the Panel) recommends the investigational antiviral agent remdesivir for the treatment of COVID-19 in hospitalized patients with severe disease defined as SpO2 ≤94% on ambient air (at sea level), requiring supplemental oxygen, mechanical ventilation, or extracorporeal membrane oxygenation (BI).
    • Remdesivir is not approved by the FDA. It is available through an FDA emergency use authorization, in clinical trials, or through an emergency access program for children and pregnant patients.
  • The Panel does not recommend remdesivir for the treatment of mild or moderate COVID-19 outside of a clinical trial (AIII).
  • There are insufficient clinical data to recommend either for or against using chloroquine or hydroxychloroquine for the treatment of COVID-19 (AIII).
  • The Panel recommends against using high-dose chloroquine (600 mg twice daily for 10 days) for the treatment of COVID-19 (AI).
  • Except in the context of a clinical trial, the Panel recommends against the use of the following drugs for the treatment of COVID-19:
    • The combination of hydroxychloroquine plus azithromycin (AIII) because of the potential for toxicities.
    • Lopinavir/ritonavir (AI) or other HIV protease inhibitors (AIII) because of unfavorable pharmacodynamics and negative clinical trial data.
Immune-Based Therapy

  • There are insufficient data to recommend either for or against the use of COVID-19 convalescent plasma or SARS-CoV-2 immune globulins for the treatment of COVID-19 (AIII).
  • The COVID-19 Treatment Guidelines Panel (the Panel) recommends against the use of non-SARS-CoV-2-specific intravenous immune globulin (IVIG) for the treatment of COVID-19, except in the context of a clinical trial (AIII). This should not preclude the use of IVIG when it is otherwise indicated for the treatment of complications that arise during the course of COVID-19.
  • There are insufficient data to recommend either for or against the use of the following agents for the treatment of COVID-19 (AIII):
  • Interleukin-1 inhibitors (e.g., anakinra)
  • Interleukin-6 inhibitors (e.g., sarilumab, siltuximab, tocilizumab)
  • Except in the context of a clinical trial, the Panel recommends against the use of other immunomodulators, such as:
  • Interferons (AIII), because of the lack of efficacy in treatment of severe acute respiratory syndrome (SARS) and Middle East respiratory syndrome (MERS) and toxicity.
  • Janus kinase inhibitors (e.g., baricitinib) (AIII), because of their broad immunosuppressive effect.

 

Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers (ARBs):

  • Persons with COVID-19 who are prescribed ACE inhibitors or ARBs for cardiovascular disease (or other indications) should continue these medications (AIII).
  • The COVID-19 Treatment Guidelines Panel (the Panel) recommends against the use of ACE inhibitors or ARBs for the treatment of COVID-19 outside of the setting of a clinical trial (AIII).

Corticosteroids

For Critically Ill Patients with COVID-19:

  • The Panel recommends against the routine use of systemic corticosteroids for the treatment of mechanically ventilated patients with COVID-19 without acute respiratory distress syndrome (ARDS)(AIII).
  • For mechanically ventilated patients with ARDS, there is insufficient evidence to recommend for or against the use of systemic corticosteroids (CI).
  • For adults with COVID-19 and refractory shock, the Panel recommends using low-dose corticosteroid therapy (i.e., shock reversal) over no corticosteroids (BII).

For Hospitalized, Non-Critically Ill Patients with COVID-19:

  • The Panel recommends against the routine use of systemic corticosteroids for the treatment of COVID-19 in hospitalized patients, unless they are in the intensive care unit (AIII).

For Patients on Chronic Corticosteroids:

  • Oral corticosteroid therapy used prior to COVID-19 diagnosis for another underlying condition (e.g., primary or secondary adrenal insufficiency, rheumatological diseases) should not be discontinued (AIII). On a case-by-case basis, supplemental or stress-dose steroids may be indicated (AIII).
  • Inhaled corticosteroids used daily for patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease for control of airway inflammation should not be discontinued in patients with COVID-19 (AIII).

Pregnancy Considerations:

  • The antenatal corticosteroids betamethasone and dexamethasone are known to cross the placenta and therefore are generally reserved for when administration is required for fetal benefit (BIII). Other systemic corticosteroids do not cross the placenta, and pregnancy is not a reason to restrict their use if otherwise indicated (CIII).
  • The American College of Obstetricians and Gynecologists recommends against offering antenatal corticosteroids for fetal benefit in the late preterm period (34 0/7 weeks–36 6/7 weeks) because the benefits of antenatal corticosteroids in the late preterm period are less well established (CIII).
  • Modifications to care for these patients may be individualized, weighing the neonatal benefits of antenatal corticosteroid use with the risks of potential harm to the pregnant patient (CIII).

HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins):

  • Persons with COVID-19 who are prescribed statin therapy for the treatment or prevention of cardiovascular disease should continue these medications (AIII).
  • The Panel recommends against the use of statins for the treatment of COVID-19 outside of the setting of a clinical trial (AIII).

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs):

  • Persons with COVID-19 who are taking NSAIDs for a co-morbid condition should continue therapy as previously directed by their physician (AIII).
  • The Panel recommends that there be no difference in the use of antipyretic strategies (e.g., with acetaminophen or NSAIDs) between patients with or without COVID-19 (AIII).

小児に対する、COVID-19治療薬は?

UpToDateなどを参考に整理してみる。

 

UpToDate (2020.4.11)

COVID-19 の治療薬として、ヒドロキシクロロキンやレムデシビルなどのいくつかの薬が研究されているが、この適応症で認可されているものはなく、18歳未満の小児に対して認可されていないものはない。


一部の施設では、ヒドロキシクロロキンまたはレムデシビルによる治療が必要な場合を判断するためのアルゴリズムを開発している。

 

以上しか記載ない。

 

使用量はエビデンス構築が求められている。

下記は、小児における倫理審査 (案) であり、模索している。

推奨しているわけではなく、各施設で協議ください。

 

ヒドロキシクロロキン

マラリア:初回13mg/kg/回(1日最大量:800mg)、次いで6.5mg/kg(最大量400mg)を6時間後、24時間後、48時間後に投与。

小児リウマチ疾患:3〜5mg/kg/日(分1〜2)ただし 7mg/kg/日を超えない、1日最大量:400mgとする

特発性間質性肺炎:6.5〜10mg/kg/日(分1〜2)

 

ファビピラビル

 体重

1日目

2-10日目

初回投与

8時間後

16時間後

10 - 15kg

500mg

500mg

200mg

200mg/回、 1日3回

16 - 21kg

800mg

800mg

400mg

400mg/回、 1日2回

22 - 35kg

1200mg

1200mg

600mg

600mg/回、 1日2回

36 - 45kg

1600mg

1600mg

800mg

800mg/回、 1日2回

 

 

ロピナビル / リトナビル配合剤

乳児 16mg/kg/回、1日2回

 

   

小児

 

 7kg以上 - 15kg未満

12mg/kg/回、1日2回

 15kg以上 - 40kg以下

10mg/kg/回、1日2回

 40kg以上

400mg/回、1日2回

 

シクレソニド

6~11歳 : 160μg 1日1回

12歳以上 : 80 μg 1日2回; 最大320 μg、1日2回

 

ナファモスタットメシル酸塩
0.5mg/kg/hで開始を考慮する。

 

免疫グロブリン

2g/kg/日

 

副腎皮質ステロイド

2mg/kg/日

なお、IDSAガイドライン (2020.4.11) では副腎皮質ステロイドは使用を推奨していない。 

ただし、ARDSであれば副腎皮質ステロイドを考慮する。

 

www.ncbi.nlm.nih.gov

 

2019年12月以降、COVID-19が予想外に発生し、世界的な健康問題として浮上しています。その後の数週間で症例数が急増しているにもかかわらず、小児症例の臨床的特徴はほとんど記載されていない。湖北省全域の10病院で横断的多施設研究を実施した。

 

COVID-19 の小児確定症例 25 例を収集した.人口統計学的データ、疫学的病歴、基礎疾患、臨床症状、検査・放射線学的データ、治療法、転帰を分析した。

 

COVID-19の入院患者25人のうち、男女比は1.27:1であった。年齢中央値は3歳であった。小児<3歳、3.6歳、≧6歳の患者におけるCOVID-19の症例は、それぞれ10例(40%)、6例(24%)、9例(36%)であった。発症時の症状は、発熱(13[52%])、乾性咳嗽(11[44%])が最も多かった。胸部CT画像では本態性正常が8例(33.3%),肺の片側浸潤が5例(20.8%),両側浸潤が11例(45.8%)であった。臨床診断は上気道感染症(n=8),軽度肺炎(n=15),重症例(n=2)であった.重症例2例(8%)には侵襲的機械換気、副腎皮質ステロイド免疫グロブリンが投与された。25例中24例(96%)で症状が緩和され、1例は退院した。

 

小児は成人と同様にCOVID-19の影響を受けやすいが、臨床症状や転帰は小児の方が良好であると結論づけられた。しかし、この年齢層では3歳未満の小児が大半を占め、在宅介護や入院治療時の注意が必要な重症例が多く見られた。

 

 

重症COVID-19に対するアプローチ

重症COVID-19に対するアプローチを、UpToDateとIDSAガイドラインから確認する。

Favipiravirがこれらに食い込めるのかどうだろうか?

 

どちらも、ヒドロキシクロロキン、血漿を推奨。

ロピナビル / リトナビル、トシリズマブ はオプション

IDSAガイドラインは副腎皮質ステロイドを使用推奨なし。

しかし、ARDSであれば副腎皮質ステロイドの使用を考慮。

 

 

UpToDate(2020.4.12)

 

現在のキーは、

レムデシビル

血漿

 

上記の治療が入手できないなら、

ヒドロキシクロロキン

 

サイトカインストームと一致する特徴あれば(持続的な発熱、IL-6およびその他のサイトカインの上昇、およびフェリチン、Dダイマーおよびその他の炎症性マーカーの上昇)

トシリズマブ

 

重症(重症を含む)に対して

COVID-19と診断された入院患者で、重症の病変を有しているか、または病変進行の臨床検査上の危険因子を有する患者には、レムデシビル、回復期血漿、ヒドロキシクロロキン、または他の薬剤の臨床試験への紹介を推奨する。

 

 

IL-6阻害薬

さらに、サイトカイン放出症候群と一致する特徴(例えば、持続的な発熱、IL-6およびその他のサイトカインの上昇、およびフェリチン、Dダイマーおよびその他の炎症性マーカーの上昇)は、COVID-19患者の重症および致死的な疾患と関連している。このような特徴を有する患者では、トシリズマブ、シルツキシマブ、サリルマブなどのIL-6阻害薬の使用が、この炎症性反応を抑制し、転帰を改善するために提案されているが、公表されているデータは限られている。IL-6阻害薬のルーチン使用を推奨しない。

 

ヒドロキシクロロキン

ヒドロキシクロロキンまたはクロロキンがCOVID-19の治療に役割を持つかどうかを知るためのデータは不十分である;したがって、可能な限り患者を臨床試験に紹介することを強く推奨する。臨床試験が実施できない場合には、重篤感染症または重篤感染症のリスクのある入院患者を厳選して、ケースバイケースでヒドロキシクロロキンの使用を検討しており、ヒドロキシクロロキンを使用する場合には、可能な限り患者の特徴や治療成績に関する情報を体系的に収集し、その結果を分析・報告する計画を立てている。

 

 

IDSAのガイドラインは (2020.4.11)  

 

推奨1. COVID-19で入院した患者のうち、IDSAガイドラインでは、臨床試験においてヒドロキシクロロキン/クロロキンを推奨している。


推奨2. COVID-19で入院した患者のうち、IDSAガイドラインでは、臨床試験でのみヒドロキシクロロキン/クロロキン+アジスロマイシンを推奨している。


推奨3. COVID-19で入院した患者の中で、IDSAガイドラインは、臨床試験でのみロピナビル/リトナビルの併用を推奨している。


提言4. COVID-19肺炎で入院した患者の中で、IDSAガイドラインは副腎皮質ステロイドの使用に反対することを示唆している。


推奨5. COVID-19によりARDSで入院した患者の中で、IDSAガイドラインは、臨床試験で副腎皮質ステロイドの使用を推奨している。


勧告 6. COVID-19で入院した患者の中で、IDSAガイドライン臨床試験でのみトシリズマブを推奨している。


勧告7. COVID-19で入院した患者の中で、IDSAガイドラインは、臨床試験においてCOVID-19の回復期血漿を推奨している。

www.idsociety.org