さまよう薬剤師のブログ

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Association of 30-Day Mortality With Oral Step-Down vs Continued Intravenous Therapy in Patients Hospitalized With Enterobacteriaceae Bacteremia

JAMA Inter Med に報告された、腸内細菌による菌血症に対する経口薬スイッチについてのコホート研究。

 

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2720756?utm_source=twitter&utm_campaign=content-shareicons&utm_content=article_engagement&utm_medium=social&utm_term=012319

 

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感想

主結果である死亡率に差がなかったことは素晴らしい。徐々にスイッチの根拠が増えてますね。なんといっても、NEJMで発表されたPOET研究で良い結果が出たので、研究が今後進みそうです。ただし、経口キノロンが多かったことはなんとも、、

 

Key Points

Question  Is conversion to oral therapy associated with effective treatment of Enterobacteriaceae bloodstream infections?

Findings  In this multicenter cohort study of 1478 unique patients with Enterobacteriaceae bacteremia, no difference in 30-day mortality or recurrent bacteremia was observed between patients converted to early, oral step-down therapy and propensity score–matched patients who continued to receive intravenous antibiotics for the duration of therapy.

Meaning  Oral step-down therapy appears to be a potential treatment approach for adults with Enterobacteriaceae bacteremia after the source is controlled and clinical improvement is observed.

 

Abstract

Importance  Conversion to oral therapy for Enterobacteriaceae bacteremia has the potential to improve the quality of life of patients by improving mobility, eliminating catheter-associated discomfort, decreasing the risk for noninfectious and infectious catheter-associated adverse events, and decreasing health care costs.

Objective  To compare the association of 30-day mortality with early oral step-down therapy vs continued parenteral therapy for the treatment of Enterobacteriaceae bloodstream infections.

Design, Setting, and Participants  This retrospective multicenter cohort study included a 1:1 propensity score–matched cohort of 4967 unique patients hospitalized with monomicrobial Enterobacteriaceae bloodstream infection at 3 academic medical centers from January 1, 2008, through December 31, 2014. Eligibility criteria included appropriate source control measures, appropriate clinical response by day 5, active antibiotic therapy from day 1 until discontinuation of therapy, availability of an active oral antibiotic option, and ability to consume other oral medications or feeding. Statistical analysis was performed from March 2, 2018, to June 2, 2018.

Exposures  Oral step-down therapy within the first 5 days of treatment of Enterobacteriaceae bacteremia.

Main Outcomes and Measures  The main outcome was 30-day all-cause mortality.

Results  Of the 2161 eligible patients, 1185 (54.8%) were male and 1075 (49.7%) were white; the median (interquartile range [IQR]) age was 59 (48-68) years. One-to-one propensity-score matching yielded 1478 patients, with 739 in each study arm. Sources of bacteremia included urine (594 patients [40.2%]), gastrointestinal tract (297 [20.1%]), central line-associated (272 [18.4%]), pulmonary (58 [3.9%]), and skin and soft tissue (41 [2.8%]). There were 97 (13.1%) deaths in the oral step-down group and 99 (13.4%) in the intravenous (IV) group within 30 days (hazard ratio [HR], 1.03; 95% CI, 0.82-1.30). There were no differences in recurrence of bacteremia within 30 days between the groups (IV, 6 [0.8%]; oral, 4 [0.5%]; HR, 0.82 [0.33-2.01]). Patients transitioned to oral step-down therapy were discharged from the hospital an average of 2 days (IQR, 1-6) sooner than patients who continued to receive IV therapy (5 days [IQR, 3-8 days] vs 7 days [IQR, 4-14 days]; P < .001).

Conclusions and Relevance  In this study, 30-day mortality was not different among hospitalized patients who received oral step-down vs continued parenteral therapy for the treatment of Enterobacteriaceae bloodstream infections. The findings suggest that transitioning to oral step-down therapy may be an effective treatment approach for patients with Enterobacteriaceae bacteremia who have received source control and demonstrated an appropriate clinical response. Early transition to oral step-down therapy may be associated with a decrease in the duration of hospital stay for patients with Enterobacteriaceae bloodstream infections.

 

【目的と方法】

 腸内細菌菌血症の治療で経口薬に変更することは、患者の活動性を上げ、カテーテルによる不快感を軽減し、カテーテル関連の感染症や他の合併症のリスクを減らし、医療費を抑制することにより、患者のQOLを大きく改善する可能性がある。そこで本研究では、腸内細菌菌血症患者に対する早期経口ステップダウン治療群と継続的点滴治療群による30日死亡との関連を比較した。方法としては、3カ所の教育医療機関の多施設後ろ向き観察研究で、1:1プロペンシティ・スコアマッチングを行った入院中の単一の腸内細菌による菌血症患者4967人が2008年1月から2014年12月までに集められた。そこからの組み入れ対象は、感染源のコントロールが適切であり、5日目までに臨床的に改善していること、適切な抗菌薬が初日から開始され治療終了まで連続して投与されていること、適切な経口抗菌薬があること、経口摂取や薬剤内服ができることであることを条件とし、暴露群では、腸内細菌菌血症に対する治療開始5日以内の経口ステップダウン治療が行われた。統計学的解析が2018年3月から6月まで行われ、メインアウトカムは30日後の全死亡とされた。

 

【結果と結論】

 上記の組み入れ基準を満たした2161人を解析対象とした。1185人(54.8%)が男性、1075人(49.7%)が白人だった。平均年齢は59歳(48-68歳)。1:1のプロペンシティ・スコアマッチングで1478人がマッチされ、各群とも739人だった。菌血症の感染源としては、尿路 594人(40.2%)、消化器 297人(20.1%)、中心静脈関連 272人(18.4%)、肺 58人(3.9%)、皮膚軟部組織 41人(2.8%)であった。30日間の全死亡は、経口ステップダウン群 97人(13.1%)、継続点滴群 99人(13.4%)で有意差は認めなかった(HR 1.03:0.82-1.30)。両群で30日時点での再発頻度に有意差を認めなかった(経口群 0.5% vs 点滴群 0.8%、HR 0.82:0.33-2.01)。経口ステップダウン群は点滴群と比較して2日早く退院した(経口群 5日 vs 点滴群 7日、p<0.01)。結論付けると、本研究では腸内細菌菌血症による入院患者において、経口ステップダウン群と静脈注射継続群では、30日死亡に有意差を認めなかった。この結果からは、腸内細菌菌血症患者において、感染源のコントロールが良好で臨床経過も順調であれば、経口ステップダウン治療への移行は効果的なアプローチであるといえる。さらに、早期の経口ステップダウン治療は、入院期間の短縮に繋がる可能性がある。主たるLimitationsとしては、経口ステップダウンの判断が医師の個人的な裁量によるために一貫していないことや、後ろ向き試験であり偏りの制御が困難であること、それぞれの抗生剤の吸収率などの詳細なデータを欠くことなどであった。

 

【抄読会での主な討論】

・Limitationsにもあるが、経口に変更できた患者とあるが、経口に変更するという裁量が医師にあれば、必ずそこに選択バイアスが生まれるのではないか。また、De-escalationにしても、感染症の専門医が適切に行ったのか、救急医や各科の医師などの感染症専門外の医師が行ったのか、これによっても結果は大きく変わってくると思う。

・経口治療を推奨すると、LVFXなどの処方が増え、耐性菌を生む危険があるのでは。

・そもそも多くの経口スイッチでキノロンが処方されていることから、この研究は意味がないのではないか。レボフロキサシンは点滴と経口で薬剤移行性が相違ないことが分かっている抗菌薬なのだから。

・今回のように、多臓器で比較しても何とも言えない。菌種で絞れないとしても、せめて臓器で絞らないと結果は有効ではないと思われる。

・さらに薬剤も絞って、大腸菌ケフラールなどで限定してやってみればよい。

・その意味では、NEJMに掲載された論文でアモキシシリン内服への切り替えで感染性心内膜炎の予後に差が出るかの研究があったが、こちらのほうが例えNが少なくても意味のある研究と言えるのではないか。

 

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